Analyse ignoriert ungelöstes hohes cTn bei Verdacht auf ACS


Erhöhte kardiale Troponin (cTn) -Werte prognostizierten späte schwere unerwünschte Ereignisse (MAE) wie Tod, Herzinfarkt (MI) oder Schlaganfall in einer großen Registerkohorte von Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS), die entlassen wurden, ohne eine spezifische Diagnose zu erhalten.

Sie prognostizierten das MAE-Risiko über einen Zeitraum von etwa 5 Jahren, selbst bei Patienten ohne Anamnese, koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion, Schlaganfall oder Nierenerkrankung.

"Die Erhebung von Troponin, auch wenn keine eindeutige Erklärung vorliegt, sollte als ernsthafter Indikator angesehen werden, dass etwas nicht stimmt", sagte Kai M. Eggers, MD, PhD, Uppsala University, Schweden theheart.org | Medscape Kardiologie.

Ärzte sollten daher nicht zögern, bei diesen Patienten eine Diagnose zu stellen und die Bedeutung der Troponin-Ergebnisse nicht zu vernachlässigen.

Eggers ist der Hauptautor der Analyse, die auf dem bundesweiten schwedischen Register SWEDEHEART basiert, das online am 7. Januar im Internet veröffentlicht wurde Zeitschrift des American College of Cardiology.

"Die meisten dieser Patienten wurden aufgrund von Schmerzen in der Brust oder aufgrund von Unbehagen aufgenommen, sodass ein klinischer Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom bestand", sagte er. "Wenn ein solcher Patient ein erhöhtes Troponin hat, sollte der Patient für eine angemessene Beurteilung im Krankenhaus einschließlich Echokardiographie und eine Art koronarer Bildgebung eingeplant werden, sei es die invasive Angiographie oder eine CT-Untersuchung."

Selbst wenn die Tests nicht auf eine koronare Erkrankung hindeuten, "sind die Patienten immer noch einem Risiko ausgesetzt und sollten zumindest angemessen und großzügig mit Statinen und möglicherweise mit ACE-Hemmern behandelt werden. Medikamente, die wir kennen, sind kardioprotektiv."

Diese Vorsichtsmaßnahmen stehen im Einklang mit der vierten universellen Definition des Myokardinfarkts, die im Jahr 2018 veröffentlicht wurde und die die Troponin-Erhebung ohne objektiven Nachweis einer Ischämie als Herzmuskelschädigung klassifiziert, die eine Reihe von Ursachen haben kann.

Myokardschädigung und Infarkt "sind zwei getrennte Einheiten. Sie sollten separat betrachtet werden", sagte Allan S. Jaffe, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, ein Mitautor des 2018-Berichts, der den MI neu definiert.

Es ist allgemein bekannt, dass "kritisch kranke Patienten mit erhöhten Troponinen eine negative Prognose haben, selbst wenn sie entlassen werden und es ihnen gut geht", sagte er theheart.org | Medscape Kardiologie. "Das Problem ist, dass viele Kliniker das nicht verstehen. Sobald ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen ist, glauben viele Kliniker, dass alles in Ordnung ist."

Jaffe, der nicht Mitautor der aktuellen Studie ist, sagte, es sei eine Erinnerung daran, dass Patienten mit erhöhtem Troponin ohne Ischämie eine weitere Untersuchung verdienen.

"Mein Verdacht, obwohl dies nicht gut untersucht ist, besteht darin, dass einer der Gründe, warum sie eine negative Prognose haben, darin besteht, dass das Troponin außer Haus ist, sobald der Patient nach Hause geht. Dies sei bei Standard- und Hochempfindlichkeitstests der Fall.

"Meiner Meinung nach sollte Folgendes eintreten: Wenn diese Patienten zur Nachbeobachtung kommen, vorzugsweise früher als später, würde man fragen, ob etwas die Troponin-Erhöhung verursacht."

Die Analyse umfasste 48.872 Patienten mit einer erstmaligen Aufnahme von ACS-Verdacht von 2005 bis 2013, die entlassen wurden, ohne eine spezifische Diagnose erhalten zu haben; Patienten mit einem akuten MI innerhalb der letzten 8 Wochen wurden ausgeschlossen.

Erhöhungen wurden in cTn-Spiegeln über den Referenzkonzentrationen von ≤ 99. Perzentil bestimmt, die für jeden spezifischen cTn-Assay relevant waren. Dazu gehörten sowohl konventionelle als auch hochempfindliche Assays für cTnI und cTnT einer Reihe von Unternehmen.

Etwa 80% der Kohorte, 39.072 Patienten, zeigten cTn-Spiegel bei oder unter dem 99. Perzentil. Bei den verbleibenden 9800 Patienten mit höheren Spiegeln stieg die Prävalenz kardiovaskulärer (CV) Risikofaktoren und Begleiterkrankungen mit zunehmendem cTn-Tertil an.

Von der Gesamtkohorte erlebten 15,4% einen MAE, definiert als Tod durch irgendeine Ursache, MI, Rückübernahme wegen Herzinsuffizienz oder Schlaganfall, über einen Median von 4,9 Jahren.

Die Risiken für den zusammengesetzten MAE-Endpunkt und seine einzelnen Komponenten stiegen mit jeder Erhöhung in cTn-Tertile signifikant an. Die Risiken im höchsten Tertil waren für jeden MAE-Typ um mindestens das Doppelte erhöht und wurden für die CV-Mortalität und für Herzversagen mehr als verdreifacht.

Die Gefährdungsquoten (HR) für MAE, bereinigt um Alter, Geschlecht, Aufnahmezentrum, Jahr der Aufnahme und Art des cTn-Tests, verglichen mit Patienten im ≤ 99. Perzentil für cTn-Spiegel, waren:

  • 1,25 (95% CI, 1,18 – 1,34) für Tertil 1

  • 1,53 (95% CI, 1,40-1,67) für Tertil 2

  • 2,59 (95% CI, 2,39 – 2,80) für Tertil 3

Diese Befunde waren bei P <.001 für alle drei Tertile.

Angepasste HR (95% CI) * für einzelne schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die höchsten zwei cTn-Schichten gegenüber der niedrigsten Schicht (≤ 99. Perzentil)

Endpunkte Tertil 2, HR (95% CI) Tertil 3, HR (95% CI)
All-Cause Mortalität 1,58 (1,43-1,75) 2,76 (2,52 – 3,02)
Lebenslauf Mortalität 2,00 (1,74 – 2,31) 3,27 (2,88 – 3,72)
Nicht-CV-Mortalität 1,30 (1,13 – 1,49) 2,37 (2,09 – 2,68)
MI 2,08 (1,72 – 2,51) 2,85 (2,36 – 3,45)
Herzfehler 1,77 (1,46 – 2,14) 3,38 (2,86 – 4,00)
Schlaganfall 1,35 (1,09 – 1,68) 1,98 (1,59 – 2,46)

P <.001 für alle HRs außer dem Schlaganfall in Tertile 2 (P = 0,005).

* Referenzschicht: ≤ 99. Perzentil (niedrigste) für die cTn-Konzentration. Niedrigste Schicht und höhere aufeinanderfolgende Tertile der cTn-Konzentration, definiert für jeden konventionellen cTnI-Assay von Abbott, Beckman Coulter und Siemens (46,5% der Kohorte) und herkömmliche (38,5% der Kohorte) und hochempfindliche (15% der Kohorten) cTnT-Assays von Roche.

In einer risikoarmen Kohorte von Patienten ohne CV-Komorbiditäten, Nierenfunktionsstörung, linksventrikulärer Dysfunktion oder signifikanter Koronarstenose betrug die HR-Rate 3,57 (95% CI, 2,30 – 5,54).

Kliniker schütteln manchmal erhöhtes Troponin bei Patienten mit Verdacht auf ACS ab, die einen negativen Test auf Ischämie durchführen, indem sie nicht-spezifische Namen wie Troponinämie geben, beachten Sie Eggers und seine Mitautoren.

Dieser Begriff "wird am häufigsten bei Patienten verwendet, bei denen Sie nicht wissen, was passiert ist. Sie haben keine Erklärung, also versuchen Sie, sie zu banalisieren. Dies liegt daran, dass Kliniker sich nicht mit einem Patienten belästigen wollen, den sie nicht möchten verstehe ", sagte Eggers.

"Eine Myokardverletzung ist keine gutartige Erkrankung und sollte nicht mit unbeholfenen und unsinnigen Monikern wie Troponinämie trivialisiert werden", argumentiert ein Leitartikel, der die Analyse begleitete.

Obwohl es keine evidenzbasierten Therapien speziell für Herzmuskelverletzungen gibt, ist die sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung von entscheidender Bedeutung, wenn Patienten unter diesen Umständen bewertet werden und auf jegliche medizinische Unordnung eingegangen wird, "bemerken James L. Januzzi, MD, und Cian P McCarthy, MB, BCh, BAO, Massachusetts General Hospital, Boston.

"In dem Ausmaß, in dem eine Verletzung die Belastung widerspiegeln kann, die zum Zeitpunkt der Diagnose in irgendeiner Weise vorhanden ist, ist es sinnvoll, medizinische Therapien für kardiovaskuläre Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus zu optimieren. Gezielte medizinische Therapieziele für Hochrisiko-Zustände wie Herzinsuffizienz werden erreicht. "

Eggers gab bekannt, ein Forschungsstipendium von Abbott Laboratories erhalten zu haben, das cTn-Assays vermarktet. Die Angaben für die anderen Autoren sind im Bericht enthalten. Jaffe sagte: "Entweder im Laufe der Jahre oder im Laufe der Jahre habe ich fast alle großen diagnostischen Unternehmen konsultiert." Januzzi hat bekannt gegeben, dass es Unterstützung von Roche Diagnostics, Abbott Diagnostics, Singulex, Prevencio und Cleveland Heart Labs erhalten hat. Beratung für Roche Diagnostics, MyoKardia, Abbott und Critical Diagnostics; und Teilnahme an klinischen Endpunktausschüssen oder Überwachungsgremien für Datensicherheit für Boehringer Ingelheim, Amgen, AbbVie, Janssen, Abbott und Siemens Diagnostics. McCarthy hat keine relevanten finanziellen Beziehungen gemeldet.

J Am Coll Cardiol. Online veröffentlicht am 7. Januar 2019. Artikel, Editorial

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