Das kalifornische Surprise-Billing-Gesetz senkt Zahlungen im Netzwerk: Studie


Laut einer neuen Studie senkt die kalifornische Politik der Überraschungsabrechnung die Gebühren, die nicht nur für Ärzte außerhalb des Netzwerks, sondern auch für Ärzte innerhalb des Netzwerks gezahlt werden.

Ein Gesetz des US-Bundesstaates Kalifornien (Assembly Bill No. 72), das 2017 zum Schutz der Verbraucher verabschiedet wurde, motiviert einige Ärzte, sich zu größeren Gruppen zusammenzuschließen, um ihre Hebelwirkung bei Gesundheitsplänen wiederherzustellen Amerikanisches Journal of Managed Care.

Diese gemeldeten Auswirkungen werden wahrscheinlich Munition für Gegner einer der derzeit im Kongress anstehenden Maßnahmen zur Abrechnung von Überraschungen liefern. Der Senatsausschuss für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Altersversorgung (HELP) hat kürzlich ein überparteiliches Gesetz verabschiedet, mit dem der Betrag, den ein Arzt außerhalb des Netzwerks für seine Dienste erhalten kann, auf den Medianbetrag begrenzt wird, der an Anbieter im Netzwerk gezahlt wird der Region nach dem Hügel.

Krankenhaus- und Ärzteverbände haben diese Gesetzgebung als eine Form der Preiskontrolle angegriffen, die den Versicherern zu viel Verhandlungsmacht verleiht.

Zwei weitere Gesetzesvorlagen, eine im Repräsentantenhaus und eine im Senat, würden es den Ärzten ermöglichen, gegen die Zahlung eines Normalsatzes bei einem unabhängigen Schiedsrichter Einspruch einzulegen. Dieser Ansatz ist bei Anbietern beliebter als die Maßnahme HELP des Senats.

Nach dem kalifornischen AB-72-Gesetz zahlt ein Versicherer Anbieter außerhalb des Netzes zum vertraglich vereinbarten lokalen Durchschnittssatz oder zu 125% der Medicare-Gebühr für den Leistungssatz, je nachdem, welcher Betrag höher ist. Der Anbieter kann dem Patienten die Differenz zwischen diesem Standardtarif und seinem üblichen Tarif nicht in Rechnung stellen, es sei denn, der Patient hat schriftlich angegeben, dass er bereit ist, den höheren Betrag zu zahlen.

Das Gesetz sieht jedoch ein unabhängiges Streitbeilegungsverfahren vor, das es einem nicht beauftragten Anbieter ermöglicht, gegen einen Streitfall über die Zahlung von Forderungen Einspruch einzulegen.

AB-72 gilt nur für nicht für Notfälle bestimmte Dienste. Ein anderes Landesgesetz verbietet die Abrechnung von Abrechnungen von Anbietern außerhalb des Netzwerks, die Patienten in Notfällen behandeln. Darüber hinaus deckt AB-72 Zahlungen nur bei vollständig versicherten Plänen ab. Selbstversicherte Pläne sind im Bundesgesetz über die Sicherung des Ruhestandseinkommens geregelt und unterliegen nicht der staatlichen Regulierung.

Verhandlungspositionen

Die Autorin der Studie, Erin L. Duffy, PhD, MPH, von der RAND Corporation, einer gemeinnützigen öffentlichen Denkfabrik, interviewte 28 Personen zu den Auswirkungen von AB-72. Zu diesen Personen gehörten politische Sachverständige, Vertreter von Interessenverbänden und Berufsverbänden sowie leitende Angestellte von Ärztegruppen, Krankenhäusern und Krankenversicherern.

In Ermangelung eines Gesetzes wie AB-72 verhandeln Duffy Notizen, Ärzte und Zahler über die Zinssätze, und die endgültige Vereinbarung spiegelt ihre relative Hebelwirkung wider. Die Hebelwirkung der Zahler kann durch Marktanteile und staatliche Vorschriften, einschließlich der Anforderungen an die Netzadäquanz, beeinflusst werden. Der Marktanteil und das Ansehen von Ärzten und Krankenhäusern verschaffen ihnen einen Verhandlungsvorteil.

Wenn Ärzte und Kostenträger keine Einigung erzielen können, stellen die Ärzte dem Zahler die üblichen Gebühren in Rechnung und stellen dem Patienten die Kosten in Rechnung, die der Krankenversicherungsplan nicht abdeckt. Wenn die Gesetzgebung einen Standard für Zahlungen außerhalb des Netzwerks vorschreibt, wie dies bei AB-72 der Fall ist, wird dies zum Arztpreis für Dienste außerhalb des Netzwerks.

Ist der Standardpreis höher als der derzeit ausgehandelte Tarif, haben Ärzte einen Anreiz, das Versicherungsnetz zu verlassen. Wenn die Standardzahlung außerhalb des Netzwerks unter den ausgehandelten Tarifen liegt, können die Zahler die Anbieter unter Druck setzen, niedrigere Tarife zu akzeptieren oder ihre Verträge zu kündigen.

Ärzte in Anästhesie, Radiologie und orthopädischen Praxen berichten von "beispiellosen Preissenkungen der Zahler und geringerem Interesse an Vertragsabschlüssen, seit AB-72 in das Gesetz übernommen wurde", schreibt Duffy.

Sie fügt hinzu: "Einige Ärzte mussten mit dem AB-72 Umsatzrückgänge hinnehmen [out-of-network] Zahlungsstandard, und viele äußerten sich besorgt über die langfristige Stagnation der Löhne. "

Diese Dynamik gilt sowohl für Krankenhausangestellte als auch für unabhängige Gruppen – ein Grund, warum Krankenhäuser gegen die Gesetzgebung des Senats sind.

AB-72 hat andere unbeabsichtigte Konsequenzen verursacht, schreibt Duffy. Einige Ärzte in Krankenhäusern geben an, dass sie beabsichtigen, sich mit anderen Praxen zusammenzuschließen und ausschließlich Verträge mit Einrichtungen abzuschließen, um ihren Einfluss auf die Gesundheitspläne wiederherzustellen.

Das kalifornische Gesetz gilt auch für nicht dringende Bereitschaftsberatungen durch Spezialisten. Diese Ärzte waren es gewohnt, die vollen Gebühren für Dienste außerhalb des Netzwerks in Rechnung zu stellen, so Duffy. Jetzt, da ihre Zahlungen gesenkt wurden, sind einige Chirurgen von der Anrufliste ihres Krankenhauses gestrichen, und andere Spezialisten weigern sich, wegen unerwünschter Verschiebungen auf Abruf zu sein.

Die Ansicht von MGMA

Der Ansatz des HELP-Gesetzes des Senats, der in gewisser Weise dem kalifornischen Gesetz ähnelt, würde zu niedrigeren Zahlungen für Ärzte führen, unabhängig davon, ob sie sich im Netzwerk befinden oder nicht, Anders Gilberg, Senior Vice President für Regierungsangelegenheiten der Medizin Group Management Association (MGMA), erzählt Medscape Medical News.

"Es wäre ein rollierender langsamer Rückgang", sagte er, "denn die Rechnung würde die Zahlung außerhalb des Netzwerks auf den Median der ausgehandelten Tarife festsetzen. Jeder Plan mit einem bestehenden Vertrag würde den Median der Rate neu aushandeln." Dies würde im Laufe der Zeit neu berechnet und der Median würde ziemlich schnell gesenkt. "

Darüber hinaus würde die Einführung von Standardtarifen für die Pflege außerhalb des Netzwerks Anreize für die Art der Konsolidierung schaffen, die Duffy in ihrem Artikel beschreibt. "Unsere Mitglieder sind äußerst besorgt, dass die Intervention der Regierung in diesem Fall den Ausschlag für mehr Konsolidierung geben wird."

In einem Brief an das HELP-Komitee des Senats erklärte die MGMA: "Im Allgemeinen sollte die Regierung keinen festen Zahlungsbetrag für Dienste außerhalb des Netzwerks festlegen. Ein fester Zahlungsbetrag könnte den Zugang der Patienten zur netzwerkinternen Versorgung aufgrund von Gesundheitsplänen beeinträchtigen weniger Anreiz haben, netzinterne Ärzte zu beauftragen, wenn sie sich auf eine standardmäßige Zahlungsrate außerhalb des Netzwerks verlassen können. "

Im Gegensatz dazu lobte Gilberg das New Yorker Gesetz zur Abrechnung außerhalb des Netzwerks, das ein Schiedsverfahren zwischen Ärzten und Plänen erfordert, wenn letztere der Meinung sind, dass die Arztrechnungen zu hoch sind. Dieses System scheint zu funktionieren, sagte er, und es gibt beiden Seiten die Möglichkeit zu verhandeln.

Fehler im kalifornischen Recht

Paul Ginsburg, PhD, Professor für Gesundheitspolitik und Direktor für öffentliche Ordnung am Schaeffer-Zentrum für Gesundheitspolitik und Wirtschaft an der University of Southern California, führt die in Duffys Artikel beschriebenen unerwarteten Folgen auf einen Fehler in der Abrechnung außerhalb des Netzwerks in Kalifornien zurück Gesetz.

Das Problem ist, dass das State Department of Managed Health Care (DMHC) den durchschnittlichen vertraglich vereinbarten Tarif auf der Grundlage der laufenden Zahlungen an die Leistungserbringer berechnet. Zweitens werden die eigenen Tarife jedes Zahlers verwendet und nicht der Durchschnitt aller Zahlungstarife in der Region, sagte er Medscape Medical News.

Diese Funktionen bieten den Zahlungspflichtigen einen größeren Anreiz, die Sätze zu senken, wenn sie mehr als den Standardtarif für Ärzte bezahlt haben.

Im Gegensatz dazu verwendet das State Department of Insurance, das die Zahler reguliert, die das DMHC nicht regelt, die inflationsbereinigten Vertragssätze der Versicherer aus dem Jahr 2015, um den Standard für Zahlungen außerhalb des Netzes zu berechnen. "Dieser Ansatz scheint weniger geeignet zu sein, die Raten im Netzwerk zu beeinflussen oder die Konsolidierung von Ärzten und die Instabilität der Belegschaft auszulösen, über die die Befragten in dieser Studie berichteten", schreibt Duffy.

Unter Berufung auf diese Schlussfolgerung sagte Ginsburg, dass die HELP-Rechnung des Senats wahrscheinlich keine geringeren Zahlungen an Ärzte im Netzwerk oder eine stärkere Konsolidierung der Anbieter zur Folge haben wird, da sie einen historischen Maßstab verwendet, der alle Zahler auf einem Markt umfasst. In der Tat, sagte er, ist es wahrscheinlich, dass die Autoren der Rechnung aus der kalifornischen Erfahrung gelernt haben.

Ginsburg sagte, obwohl er nicht viel über die Auswirkungen des New Yorker Gesetzes weiß, vermutet er, dass es zu höheren Zahlungen an Ärzte geführt hat, als dies der Benchmarking-Ansatz aufgrund der Parameter, die es den Schiedsrichtern auferlegt, hätte.

Bin J Manag Pflege. Online veröffentlicht am 5. August 2019. Volltext

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