LAA Electrical Isolation Funkenschläge, aber ist das Risiko beherrschbar?


Neue Daten belegen, dass die elektrische Isolation des linken Vorhofanhangs (LAA) während der Katheterablation bei Vorhofflimmern (AF) ein vom Menschen verursachter Risikofaktor für Schlaganfälle ist. Sie legen auch nahe, dass eine optimale lebenslange orale Antikoagulation oder die Platzierung eines LAA-Okklusionsgeräts dieses Risiko verringern kann.

Während der 2,3-jährigen Nachbeobachtungszeit erlitten 4,9% von 1854 konsekutiven Patienten einen Schlaganfall oder einen vorübergehenden ischämischen Anfall (TIA) nach Isolierung der Lungenvene mit elektrischer LAA-Isolierung.

Die Antikoagulation wurde bei allen Patienten mit normaler LAA-Funktion nach 6 Monaten abgebrochen – unabhängig von der CHA2DS2-VASc Risk Score – und keiner erlebte ein Schlaganfallereignis.

Bei Patienten mit abnormaler LAA-Funktion nach 6 Monaten betrug die Schlaganfall- / TIA-Rate 1,7% bei Antikoagulation und 16,7% bei Antikoagulation (P <0,001). Thromboembolische Ereignisse wurden über alle CHA berichtet2DS2-VASc-Risiko-Scores von 0 bis 6.

"Was wir zeigen, ist, dass wir Patienten, die in Bezug auf Blutverdünnungsmittel richtig beraten werden, nicht in eine gefährliche Situation bringen", sagte Dr. Andrea Natale vom Texas Cardiac Arrhythmia Institute, Austin theheart.org | Medscape Cardiology.

Obwohl Studien gezeigt haben, dass die elektrische Isolation des Blinddarms den Erfolg der Ablation verbessert, wurden Bedenken geäußert, dass die Zusatztherapie möglicherweise zu aggressiv ist und die Bildung von LAA-Thromben und den Schlaganfall erhöht.

"Es ist bis zu einem gewissen Punkt aggressiv", bemerkte Natale. "Wir sehen Patienten, die manchmal nach sechs oder sieben fehlgeschlagenen Ablationen zu uns kommen. Wollen Sie also weiter ablieren, wenn es keinen Unterschied macht?

"Wir sagen nicht, dass Sie es in jedem tun müssen; wir sagen, dass Sie es tun müssen, wenn es gebraucht wird. Das ist anders."

Die Studie, online veröffentlicht in der 27. August Ausgabe des Zeitschrift des American College of Cardiologybetont, dass die Antikoagulation für die Reduzierung des Schlaganfallrisikos von entscheidender Bedeutung ist, und stellt fest, dass 100% der Patienten, bei denen ein Schlaganfall aufgrund einer oralen Antikoagulation (OAC) auftrat, ein international normalisiertes subtherapeutisches Verhältnis aufwiesen oder die Therapie für kurze Zeit abgebrochen hatten.

"Einige dieser Patienten können innerhalb von 24 oder 48 Stunden nach Absetzen ihres Blutverdünners in Schwierigkeiten geraten", sagte Natale. "Die Isolation der Gliedmaßen macht die Patienten klarer abhängig von ihrem Blutverdünner."

"Aber wir hoffen das [data] wird das Feld bewegen, und wenn wir das tun, wird der nächste Schritt das mechanische Schließen des Anhangs sein, damit wir diese Menschen wieder weniger von Blutverdünner abhängig machen und in den meisten Fällen stoppen können. "

Von der Untergruppe von 90 Patienten mit Schlaganfall / TIA erhielten 84 weiterhin entweder die Lasso Ausschlussgerät (SentreHEART) oder das Wächter Okklusionsvorrichtung (Boston Scientific). Nach einem Median von 12,4 Monaten hatten 98% dieser Patienten kein kontinuierliches OAC und nur ein thromboembolisches Ereignis trat post-watchman bei einem Patienten auf, der noch im OAC war.

"Diese Daten werden es uns leichter machen, den Verschluss von Anhängen bei Geräten wie dem Watchman in Betracht zu ziehen, selbst wenn der CHA2DS2-VASc liegt nicht über 2 oder 3, was die aktuelle Anzeige ist ", sagte Natale.

Boris Schmidt, Mitautor eines verwandten Leitartikels, berichtete, dass die Verwendung von LAA-Okklusionsgeräten zur Unterstützung von Daten bei Patienten, die einer elektrischen Isolierung unterzogen wurden und mit ihrer eigenen kürzlich durchgeführten Studie übereinstimmen, signifikant weniger thromboembolische Ereignisse mit LAA-Verschluss aufwies als die fortgesetzte OAC theheart.org | Medscape Cardiology.

Er stellte fest, dass die vorliegende Studie die bislang größte in dieser speziellen Population ist, und berichtet von Erfolgsraten von bis zu 92% der Patienten, die während des Follow-ups frei von VHF waren.

Trotzdem warnte Schmidt vor dem Vorschlag, dass die OAC bei Patienten, deren LAA-Funktion nach der elektrischen Isolierung intakt ist, unabhängig vom individuellen Patientenrisiko sicher gestoppt werden kann. Es gibt keine randomisierten Studien, die belegen, dass die OAC systematisch gestoppt werden kann. Außerdem wird in der jüngsten Konsenserklärung von Experten die Einhaltung der Richtlinien zur AF-Antikoagulation für Patienten empfohlen, die sich einer Ablation unterzogen haben, "unabhängig vom offensichtlichen Erfolg oder Misserfolg des Verfahrens".

"Wenn diese Strategie der LAA-Isolierung allgemeiner angewendet wird, müssen wir geeignete Strategien zur Schlaganfallprävention entwickeln", sagte Schmidt. "Die Autoren schlagen vor, nur die orale Antikoagulation beizubehalten, und dies ist ein beherrschbares Problem. Sie zeigen aber auch, dass Patienten, die die Antikoagulation für ein oder zwei Tage wegen eines anderen medizinischen Eingriffs abbrechen oder nur vergessen haben, einen Schlaganfall bekommen.

"Wenn der therapeutische Bereich bei oraler Antikoagulation zwischen Sicherheit und Schlaganfall so eng ist, müssen wir uns etwas anderes einfallen lassen."

Sowohl die Redakteure als auch die Autoren sind sich einig, dass die Sicherheit der LAA-Isolierung (LAAEI) bei optimaler Antikoagulation in randomisierten Studien weiter geprüft werden muss.

"Zusätzlich Absetzen der OAC basierend auf der LAA-Funktion unabhängig von der CHA2DS2-VASc-Score bei Patienten nach LAAEI ist keine Standardpraxis, und größere Studien sind erforderlich, um die Sicherheit dieses Ansatzes zu überprüfen ", schreiben die Autoren.

Natale stellte fest, dass erfahrene Echokardiographen die Funktion der Gliedmaßen beurteilen müssen, obwohl dies in der Veröffentlichung nicht hervorgehoben wird. Der "größte Fehler" liegt in der Beurteilung der Strömungsgeschwindigkeit, bei der Studien eine signifikante Überlappung der Strömungsgeschwindigkeiten gezeigt haben, die in isolierten und nicht isolierten LAAs gemessen wurden.

"Wir haben es am Anfang irgendwie auf die harte Tour gelernt und dann versuchen wir, uns auf das Lesen zu konzentrieren und wer das endgültige Lesen macht, weil Menschen ohne Erfahrung einen Fehler machen können, wenn sie die Funktion der Gliedmaßen beurteilen und sagen, dass es normal ist, wenn es nicht so ist", sagte er sagte. "Der Bildgebungsteil ist eine neue Sache. Es war noch nie ein Problem, bevor wir damit begannen, aber jetzt ist es so."

Patienten in der Studie hatten Follow-up transösophageale Echokardiographie (TEE) nach 6 Monaten, um die LAA-Funktion basierend auf drei funktionalen Parametern zu bewerten: Kontraktilität, Geschwindigkeit und konsistente A-Wellen. Bei der 6-monatigen TEE hatten 336 Patienten eine normale LAA-Funktion und 1518 hatten eine beeinträchtigte Funktion.

Natale berichtete von Beratungen für Baylis Medical, Boston Scientific, Biosense Webster, Bristol-Myers Squibb, St. Jude Medical, Biotronik und Medtronic. Koautorenkonflikte sind in der Veröffentlichung aufgeführt. Schmidt berichtete, er habe Honorare für Referenten von Abbott und Boston Scientific erhalten. Der Mitherausgeber Julian Chun berichtete, dass er für Medtronic Honorare für Referenten erhalten habe.

J Am Coll Cardiol. 2019; 74: 1019 & ndash; 1028. Auszug, Leitartikel

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