Rahmenlose Gehirnradiochirurgie Vielleicht ein Segen für Patienten, Chirurgen


Die ersten Erfahrungen mit dem Gamma Knife (GK) Icon – einer neuartigen Form der rahmenlosen stereotaktischen Radiochirurgie (SRS) – könnten sowohl für Patienten als auch für Chirurgen einen signifikanten Fortschritt in der Hirntumorchirurgie bedeuten.

Die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) hat das GK Icon im Jahr 2015 genehmigt. Für diesen nicht-invasiven invasiven Ansatz der GK-Radiochirurgie (GKRS) ist es nicht erforderlich, einen starren Rahmen mit Kopfschrauben am Kopf des Patienten zu befestigen, um ihn zu immobilisieren.

Forscher des Irving Medical Center der Columbia University in New York haben ihre Erfahrungen mit den ersten 100 Patienten geteilt, die in der Einrichtung mit der rahmenlosen radiochirurgischen Methode behandelt wurden. Sie fanden, dass das Gerät sicher und effektiv ist, während der Arbeitsablauf des Chirurgen verbessert und mehr Patienten behandelt werden können.

"Dieses neue Icon-Gerät ist das erste Gammamesser, bei dem der Patient nicht in den Leksell G-Rahmen eingesetzt werden muss", sagte der leitende Autor Michael B. Sisti, MD Medscape Medical News. "Stattdessen wird ein [noninvasive] Kunststoffmaske mit einer Genauigkeit von 0,5 mm, genau wie beim Rahmen.

"Aber aus der Sicht eines Patienten ist dies ein Wunder. Sie können Ihren Scan jederzeit durchführen lassen. Außerdem können wir planen, wenn der Patient nicht anwesend ist, was die Patientenerfahrung und den Arbeitsablauf der Ärzte erheblich verbessert ", sagte Sisti.

Die Studie wurde am 2. August im Internet veröffentlicht Neurochirurgie.

Aus der Sicht eines Patienten ist dies ein Wundermittel. Sie können Ihren Scan jederzeit durchführen lassen. Dadurch können wir auch dann planen, wenn der Patient nicht anwesend ist, was das Patientenerlebnis und den Arbeitsablauf der Ärzte erheblich verbessert.Michael B. Sisti, MD

50 Jahre alte Technik

Cobalt-60 SRS wurde in den 1960er Jahren vom schwedischen Neurochirurgen Lars Leksell entwickelt. Obwohl die Technik es Neurochirurgen ermöglicht, eine fokussierte Bestrahlung des Gehirns mit hoher Präzision durchzuführen, muss gleichzeitig der starre stereotaktische Rahmen verwendet werden, um den Kopf des Patienten zu immobilisieren.

Der Rahmen ist mit Stiften am Schädel des Patienten befestigt, um Bewegungen während der Behandlung zu verhindern. Er definiert den stereotaktischen Raum, sodass Gammastrahlen genau auf das beabsichtigte Ziel treffen.

Trotz ihrer großen Beliebtheit und Wirksamkeit weist die Immobilisierung mit dem Leksell G-Rahmen nach Ansicht der Forscher mehrere Nachteile auf. Die Stifte können unangenehm sein und manchmal Komplikationen verursachen, einschließlich Infektionen und anhaltenden Schmerzen an der Einführstelle.

Darüber hinaus hindert die invasive Natur des Rahmens Chirurgen weitgehend daran, fraktionierte Multisession-Radiochirurgie durchzuführen.

Das neue GK Icon-Gerät macht einen festen Rahmen überflüssig. Es enthält einen integrierten Conebeam-Computertomographen (CBCT) und ein Infrarot-Bewegungsmanagementsystem.

Diese Zusätze erleichtern die Verwendung einer thermoplastischen Maske, um eine Immobilisierung zu erreichen, die die Durchführung von Bildgebung und Planung im Voraus ermöglicht und die Behandlungen rationalisiert. Die Maske eignet sich auch für die fraktionierte Multisession-Radiochirurgie.

Trotz dieser Fortschritte gibt es nur sehr begrenzte Daten zu Patienten, die mit rahmenloser GKSR behandelt wurden, stellen die Autoren fest.

"Die Gamma Knife-Community ist sehr an die 50 Jahre unglaublicher Arbeit gebunden, die mit dem Leksell G Frame geleistet wurden", sagte Sisti. "Und es ist schwer, diese Ergebnisse zu übertreffen. Aber jetzt haben wir etwas Neues, das sowohl die Erfahrung von Patienten als auch von Ärzten verbessern kann.

"Also muss zuerst jemand vorbeischauen, die Daten sammeln und ihre Erfahrungen teilen, und genau das machen wir hier. In diesem Artikel berichten wir über die ersten 100 Patienten, die wir behandelt haben", sagte er.

Die Fallserie umfasste die ersten 100 Patienten, die zwischen April 2017 und Februar 2018 an der Einrichtung mit der rahmenlosen Modalität behandelt wurden.

Die Teilnehmer wurden nach Rücksprache mit einem multidisziplinären Team für GKRS ausgewählt. In den meisten Fällen wurde den Patienten mit einigen Ausnahmen die rahmenlose Option angeboten, darunter:

  • <1 cm Metastasen und / oder Metastasen in beredten Bereichen wie dem Hirnstamm oder dem motorischen / sensorischen Kortex.

  • Behandlungen, die verschreibungspflichtige Dosen> 21 Gy erfordern.

  • Patienten, die nach einer gründlichen Beurteilung durch den Arzt nicht zuverlässig in einer thermoplastischen Maske bleiben können.

Keine Probleme

Die Ärzte berücksichtigten auch eine Vielzahl von Patienten für fraktionierte (3-5 Fraktionen) GKSR. Hierzu zählen Personen mit großen Hirnmetastasen oder -höhlen> 2,5-3 cm, vestibuläre Schwannome in der Nähe der Cochlea sowie zuvor bestrahlte Patienten mit rezidivierenden Gliomen.

Die Bildgebung für die Planung der rahmenlosen Technik erfolgt mittels MRT unter Verwendung von 1-mm-Dünnschicht-Volumen-Axialbildern, die bis zum C3-Wirbelkörper aufgenommen wurden. Die Bilder werden in die Planungssoftware importiert und der Rand der Kopfhaut definiert.

Bei der rahmenlosen Technik wird eine thermoplastische Maske verwendet, die erwärmt und dann über das Gesicht des Patienten gegossen wird. Sobald die Patienten immobilisiert sind, wird der CBCT-Arm in Position gebracht und eine Referenz-CBCT durchgeführt, um den stereotaktischen Grundlinienraum zu definieren.

Diese Referenz-DVT wird dann in die Planungssoftware integriert, wonach die Dosisverteilung neu berechnet und gegebenenfalls Planänderungen vorgenommen werden. Eine zweite DVT ermöglicht die Lokalisierung der Vorbehandlung. Nachdem die neuen angepassten 3D-Verteilungs- und Dosis-Volumen-Histogramme überprüft und genehmigt wurden, wird die Behandlung durchgeführt.

Obwohl Patienten für die Lokalisierung in nachfolgenden Multifraktionsbehandlungen nur eine DVT benötigen, kommt es gelegentlich zu einer Maskenschrumpfung, die die Erstellung einer neuen erforderlich macht, stellen die Forscher fest. Solche Fälle erfordern typischerweise eine neue Referenz-CBCT und eine Vorbehandlungslokalisierungs-CBCT.

Während der Behandlung werden die Patienten täglich sowohl vom Radioonkologen als auch von spezialisierten Krankenschwestern untersucht. Einen Tag nach der Behandlung erhalten sie einen Telefonanruf, um mögliche Nebenwirkungen abzuschätzen. Die Patienten werden regelmäßig nach der Behandlung einer körperlichen Untersuchung und einer diagnostischen Bildgebung unterzogen, die auf die individuellen Umstände abgestimmt sind.

Das Durchschnittsalter der in die Serie einbezogenen Patienten betrug 67 Jahre; 19 hatten zuvor eine stereotaktische Radiochirurgie erhalten. Die häufigste primäre Malignität für Metastasen war nicht-kleinzelliger Lungenkrebs (n = 18 Patienten; 43%), gefolgt von Brustkrebs (n = 5; 12%) und Melanom (n = 3; 7%). Die häufigsten nichtmetastatischen Läsionen waren Meningeome (n = 26), vestibuläre Schwannome (n = 16) und hochgradige Gliome (n = 9).

Genau 50% der Patienten wurden in einer einzigen Fraktion behandelt, 19% in drei täglichen Fraktionen und 31% in fünf täglichen Fraktionen. Die mediane Behandlungszeit betrug 17,7 Minuten (Bereich 5,8-61,7 Minuten). Insgesamt 13 Patienten wurden wiederholt einer GKRS unterzogen, um insgesamt 14 Läsionen zu behandeln.

Die Forscher wurden ermutigt herauszufinden, dass die anfänglichen Verschiebungen für die CBCT vor der Behandlung gering waren, da die Patienten in der thermoplastischen Maske immobilisiert blieben.

In Multifraktionsschemata zeigten nachfolgende DVT geringfügig größere Verschiebungen für die Registrierung im stereotaktischen Raum. Insgesamt hatten 31 Patienten mehr als eine Lokalisierungs-DVT, einschließlich des Referenzscans. Häufige Gründe für eine wiederholte DVT waren Bewegung, Patienten, die um eine Pause baten, oder Patienten, die die Behandlungsposition nicht tolerierten.

Fünfzig Patienten hatten eine Follow-up-MRT nach Abschluss der Behandlung mit einem medianen Follow-up von 104 Tagen. Sechzehn Lokalrezidive wurden bei neun Patienten mit Metastasen und sieben Patienten mit hochgradigen Gliomen identifiziert. Die ungefähre mittlere Zeit zwischen der rahmenlosen Radiochirurgie und dem Wiederauftreten betrug 120 Tage (Bereich 85-314 Tage).

Schließlich hatten 19 Patienten Nebenwirkungen dokumentiert, die möglicherweise auf eine GKRS oder eine Kombinationschirurgie und eine postoperative GKRS zurückzuführen waren. Darunter waren acht Patienten mit Müdigkeit vom Grad 1, einer mit Übelkeit vom Grad 1, vier mit Kopfschmerzen vom Grad 1/2, drei mit Anfällen vom Grad 2, einer mit Amnesie vom Grad 2, zwei mit Muskelschwäche vom Grad 2, einer mit Muskelschwäche vom Grad 3. eine mit Hirnödem Grad 3 und eine mit intrakranieller Blutung Grad 4 und Enzephalitis Grad 4.

"Im Wesentlichen hatten wir bei keinem dieser Patienten Probleme mit einem unserer Meinung nach negativen unerwünschten Ereignis. Ich verfolge diese Patienten seit ihrer Behandlung, und niemand hat ein Problem", sagte Sisti.

Die rahmenlose Technik bietet zwei Hauptvorteile – einen verbesserten Arbeitsablauf und eine erhöhte Anzahl von Patienten, die aufgrund einer Fraktionierung für eine GKRS-Behandlung in Frage kommen, sagte Sisti Medscape Medical News.

Bei Verwendung des starren Leksell G-Rahmens beginnt der chirurgische Prozess normalerweise früh am Morgen und ist anfällig für unerwartete Störungen und das Potenzial für erhebliche Verzögerungen. Auf der anderen Seite ermöglicht die rahmenlose Technik eine flexible Planung, was den Workflow in der GKRS-Suite verbessert und den Komfort und die Bequemlichkeit der Patienten erhöht, sagte er.

"Der wahre Vorteil aus Sicht eines Arztes besteht darin, dass wir viel mehr tun können als jemals zuvor. Die Maske ermöglicht es uns, größere Läsionen unserer Meinung nach sicherer mit Strahlung zu behandeln. Wir fühlen uns also enorm erweitert die Indikationen der Radiochirurgie ", sagte Sisti.

Schließlich stellten die Forscher fest, dass das rahmenlose System den Patientenkomfort und die Patientensicherheit erhöht, indem es die mit dem starren Rahmen verbundenen Risiken beseitigt, zu denen Infektion an der Nadelstelle, Narbenbildung, Taubheitsgefühl und Schmerzen gehören.

"Betrachten Sie es vom Standpunkt des Patienten aus. Sie erhalten keine präoperativen Tests, keine Medikamente, keine Beruhigungsmittel. Sie kommen rein und gehen dann wieder. Ich liebe das Icon und denke, es wird großartig. Unsere Ergebnisse sind bisher hervorragend ", sagte Sisti.

"Keine optimale Lösung"

Kommentar zu den Ergebnissen für Medscape Medical NewsL. Dade Lunsford, MD, der nicht an der Studie beteiligt war, sagte, dass die rahmenlose Technologie eine "bedeutende Option" für richtig ausgewählte Patienten darstellt.

"Meiner Meinung nach ist dies jedoch nicht die optimale Lösung für die große Mehrheit der Patienten, für die die Gamma Knife-Radiochirurgie das geeignete Instrument ist", sagte Lunsford, Lars Leksell Professor und Distinguished Professor, Abteilung für Neurologische Chirurgie an der Universität von Pittsburgh. Pennsylvania.

"Unserer Erfahrung nach ist das Icon optimal für Patienten mit Krebs im Gehirn, entweder metastasierendem Krebs oder primärem Krebs, und bei bestimmten Patienten ändert es den Arbeitsablauf, wie Sisti und sein Team in ihrem Artikel schreiben."

Dennoch stellte Lunsford fest, dass das Team von Columbia die Technologie für Indikationen verwendet hat, mit denen er sich noch nicht wohl fühlt.

"Außer in sehr seltenen Fällen behandeln wir Schädel-basierte Tumore nicht mit Multi-Session-Bestrahlung mit Icon. Die Maske weist auch erhebliche Einschränkungen in Bezug auf ihre Zuverlässigkeit auf und wird bei vielen Patienten schlecht toleriert, insbesondere wenn der Patient Bedenken hat." zur Klaustrophobie.

"Verglichen mit der rahmenbasierten Technik, bei der wir Patienten leicht sedieren können, müssen wir bei der Verwendung des maskenbasierten Systems sehr vorsichtig sein", sagte Lunsford.

Schließlich stellte Lunsford fest, dass die aktuelle Studie keine Daten zu Ergebnissen nach dem rahmenlosen Ansatz enthält. "Dies ist eine schöne Zusammenfassung, die jedoch nicht definiert, was mit diesen Patienten nach dem Eingriff passiert ist", sagte er. "Und das Feld muss sich nicht auf die Technologie konzentrieren, sondern auf langfristige Ergebnisse. Verbessern wir das Risiko, während wir versuchen, den Patienten komfortabler zu machen? Verbessern wir die Tumorkontrolle und -reaktion?"

Für Sisti hat sich die Technologie jedoch sowohl für den Anbieter als auch für den Patienten als Segen erwiesen. "Wenn Sie mir gesagt hätten, als ich 1988 damit anfing, dass ich Patienten in eine U-Bahn steigen lassen und nach der Neurochirurgie wieder arbeiten lassen würde, hätte ich Sie ausgelacht", sagte er. "Aber das zeigt nur, wie die Technologie alles revolutioniert hat."

"Genau wie in der Medizin wird es Rückschläge geben", fügte Sisti hinzu. "Und Sie können nicht mit den großartigen Ergebnissen des Gammamessers mit dem Leksell G-Rahmen und einer Behandlung streiten. Die Ergebnisse sind erstaunlich."

Sisti und Lunsford haben keine relevanten finanziellen Beziehungen gemeldet.

Neurochirurgie. Online veröffentlicht am 2. August 2019. Volltext

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